Kalp Yetersizliği Tanısında Anjiyografi: Neden İlk Seçenek Olmamalı?

Kalp yetersizliği (KY), kalbin vücuda yeterli miktarda kan pompalayamamasıyla karakterize edilen kronik ve ilerleyici bir sendromdur. Günümüzde kalp yetersizliği, yaşlanan nüfus ve artan risk faktörleri nedeniyle hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir.

İlk kez kalp yetersizliği tanısı konulan bir hastada, tanısal yaklaşımlar oldukça çeşitlidir. Ancak son yıllarda ulusal ve uluslararası rehberlerde öne çıkan önemli bir vurgu vardır: İlk başvuruda otomatik olarak koroner anjiyografi yapılmamalıdır.

Peki neden? Bu yazıda bunun gerekçelerini bilimsel verilerle ele alacak, uygun yaklaşımı açıklayacağız.

Kalp Yetersizliğinin Etiyolojisi: Her Zaman Koroner Arter Hastalığı mı?

Kalp yetersizliğinin en sık nedenlerinden biri koroner arter hastalığı (KAH) olsa da, tüm olguların tek bir nedene indirgenmesi tanısal hatalara yol açabilir. Kalp yetersizliği, iskemik (KAH’ye bağlı) ya da non-iskemik (hipertansiyon, miyokardit, genetik kardiyomiyopatiler, metabolik bozukluklar vb.) nedenlerle gelişebilir.

Özellikle genç yaşta, kadın cinsiyette, hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati şüphesi olan olgularda koroner anjiyografi yerine öncelikle ileri görüntüleme yöntemleri (ekokardiyografi, kardiyak MR, biyobelirteçler) tercih edilmelidir.

Anjiyografi: Her Zaman Gerekli mi?

Koroner anjiyografi, KAH’nin tanısında altın standarttır. Ancak invazif bir işlem olup, komplikasyon riski az da olsa mevcuttur. İlk başvuruda her hastaya uygulanması aşağıdaki nedenlerle uygun değildir:

1. Tanıyı Netleştirmeden İnvazif İşlem Risktir
• KY’nin nedeni başka bir durum (miyokardit, genetik kardiyomiyopati) olabilir.
• Hastaya anjiyografi yapılır, koronerler normal çıkar ama hasta zaten iyot kontrastına maruz kalmıştır.

1. Kardiyak MR Gibi Non-invazif Yöntemler Daha Fazla Bilgi Verir
• Kardiyak MR, miyokardın yapısal, fonksiyonel ve doku düzeyindeki bozukluklarını gösterir.
• Miyokardit, infiltratif hastalıklar (amiloidoz, sarkoidoz), takotsubo kardiyomiyopatisi gibi durumlar MRG ile ayırt edilebilir.

1. Hemen Anjiyografi Tanıdan Çok Yönetim Planını Değiştirmez
• KY’ye yönelik tedavi (ACEi/ARB/ARNI, beta-bloker, diüretik vs.) zaten başlanır.
• KAH varsa bile stabil klinikte genellikle elektif planlama yapılabilir.

1. Hasta Güvenliği ve Maliyet Etkinliği
• Gereksiz anjiyografiler hasta üzerinde hem fiziksel hem de ekonomik yük oluşturur.
• Sağlık sisteminde kaynak israfına neden olabilir.

Ne Zaman Anjiyografi Düşünülmeli?

Elbette bazı durumlarda anjiyografi birinci basamakta gerekebilir. Aşağıdaki durumlar varsa anjiyografi erken dönemde düşünülmelidir:

• Göğüs ağrısı ve iskemik semptomlar eşlik ediyorsa
• EKG’de iskemi ya da MI bulguları varsa
• Kardiyak biyobelirteçler (özellikle troponin) anlamlı derecede yüksekse
• Echokardiyografide bölgesel duvar hareket kusuru varsa
• KAH öyküsü varsa ve yeniden değerlendirme gerekiyorsa
• Ciddi aritmi veya ani kardiyak arrest hikayesi varsa

Uygun Tanısal Yaklaşım Nasıl Olmalı?

1. Klinik Değerlendirme:
• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile kalp yetersizliği tipinin (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) belirlenmesi
• Risk faktörleri sorgulaması (hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, sigara, aile öyküsü)

1. Temel Tetkikler:
• EKG, kan testleri (troponin, NT-proBNP, tiroid, demir, kreatinin)
• Akciğer grafisi
• Transtorasik ekokardiyografi (TTE)

1. İleri Görüntüleme:
• Kardiyak MR: miyokardit, kardiyomiyopati, infiltratif hastalıklar
• BT Anjiyografi: düşük riskli KAH dışlamasında
• MIBI SPECT / PET: miyokardiyal perfüzyonun değerlendirilmesinde

1. İnvazif Tanı (Anjiyografi):
• Klinik ve görüntüleme bulgularıyla KAH şüphesi güçlüyse
• Cerrahi planlama öncesi
• Primer PCI endikasyonu varsa

Sonuç: Kişiye Özgü, Akılcı Yaklaşım Şart

Her kalp yetersizliği hastası benzersizdir. İlk tanıda “otomatik” olarak anjiyografi yapılması, modern tıbbın bireyselleştirilmiş yaklaşım ilkesiyle çelişir. Öncelikle altta yatan sebep detaylı değerlendirilmelidir. Gerekli durumlarda invazif işlemler yapılmalı, ancak gereksiz risklerden kaçınılmalıdır.

Özellikle kardiyak MR gibi non-invazif ve detaylı bilgi sağlayan yöntemler sayesinde artık tanısal süreç daha güvenli ve hedefe yönelik yürütülebilir.

Kaynakça:

1. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.

2. Yancy CW, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776–803.

3. Ferreira VM, et al. Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(9):1191–1201.

4. Krittayaphong R, et al. The role of cardiac MRI in heart failure evaluation. Cardiol Res Pract. 2020;2020:2608129.

5. Bozkurt B, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Card Fail. 2021;27(4):387–413.